Formulir Klaim Asuransi Kesehatan

Saya sudah membaca dan menyetujui Pernyataan Kuasa berikut:

Dengan mengirimkan dokumen klaim ini, saya memahami, menyatakan, dan menjamin bahwa:

1. Setiap dan seluruh informasi atau data yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau lampirkan pada Pengajuan Klaim Online ini adalah benar, akurat, lengkap, dan terkini sesuai dengan keadaan saat ini, dan saya sepakat untuk menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran informasi atau data tersebut.
2. Setiap dan seluruh data yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau lampirkan pada Pengajuan Klaim Online ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis.
3. Jika saya terbukti memberikan data, pernyataan, informasi, dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja maupun tidak sengaja, saya sadar, memahami, dan menyetujui bahwa PT. AXA Insurance Indonesia memiliki hak untuk membatalkan Polis ini, tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan.
4. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dan ketentuan pada Polis. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya memahami, menyatakan. menjamin bahwa ahli waris, keluarga, atau pun pihak yang mengatasnamakan saya untuk selamanya melepaskan serta membebaskan PT. AXA Insurance Indonesia, direktur-direktur, komisaris-komisaris, karyawan-karyawan, dan/ atau afiliasi-afiliasinya, dari segala bentuk tindakan atau upaya hukum yang saya miliki atau mungkin miliki secara langsung dan/ atau tidak langsung sehubungan dengan penggunaan data saya, dan apabila di kemudian hari terdapat data, serta korespondensi tertulis terkait Pengajuan Klaim Online ini dan/ atau Polis yang tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
5. PT. AXA Insurance Indonesia untuk dapat menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan data saya kepada pihak ketiga manapun (sebagaimana diperlukan) sehubungan dengan proses klaim.

1. Nasabah melampirkan dokumen asli (hard copy documents) sebagai berikut:
   • Formulir klaim yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh Peserta dan Dokter yang merawat
   • Fotokopi Resume Medis Perawatan
   • Fotokopi identitas Peserta yang masih valid (KTP, SIM, Paspor, KITAS/ KITAP bagi WNA)
   • Kuitansi asli dan detail biaya perawatan
   • Fotokopi resep obat
   • Fotokopi hasil pemeriksaan labroratorium atau pemeriksaan diagnostik lainnya
   • Surat koordinasi manfaat asli dan detail pembayaran klaim, apabila pengajuan klaim sudah dijaminkan oleh perusahan asuransi lainnya
2. Nasabah mengirimkan seluruh berkas dokumen asli (hard copy documents) ke masing-masing Third-party administrator (TPA) yang telah ditunjuk pada Polis:
   • Admedika PT Administrasi Medika Telkom STO Gambir, Gedung C Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110 Phone : 02134831100 Fax : 02134830101
   • Fullerton Indonesia Fullerton Health Group Indonesia CIBIS Nine 5th Floor Jl. TB Simatupang No. 2 South Jakarta Indonesia 12560
3. Third-party administrator (TPA) akan melakukan Analisa Klaim sesuai ketentuan polis.
   • Third-party administrator (TPA) akan memberikan keputusan klaim sesuai hasil analisis berupa: Klaim Disetujui/ Klaim Ditolak/ Klaim Pending.
   • Jika diperlukan nasabah wajib melengkapi dokumen klaim sesuai informasi yang diterima sampai dengan batas waktu yang ditentukan pada Polis.