SubmitTravelClaimWeb

Formulir Klaim Asuransi Perjalanan

Silahkan mengisi form disertai dengan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk peninjauan klaim

Pilih Bahasa/ Choose Language

Select an option

Indonesia
English

Informasi Tertanggung/Pemohon

Nama Lengkap*

No. Telp/Hp (Whatsapp)*

Email*

Alamat Tertanggung/ Pemohon*

Informasi Perjalanan Dan Kerugian

No. Polis*

Periode Perjalanan*

Tanggal Kejadian*

Tempat Kejadian*

Jenis Klaim*

Select an option

Kecelakaan Diri,Biaya Pengobatan,Biaya Evakuasi dan Pemulangan Jenazah
Bagasi dan Barang Milik Pribadi, Dokumen Perjalanan
Pengurangan Perjalanan, Kehilangan Uang Muka/Pembatalan
Keterlambatan Bagasi, Keterlambatan Perjalanan, Penerbangan Tidak Sinambung
Tanggung Jawab Hukum Pribadi, Perlindungan Isi Rumah, Resiko Sendiri dari Sewa Kendaraan, Perlindungan Peralatan
Lainnya (Pembajakan, Terorisme)

Kronologi/ Keterangan kejadian*

Nilai klaim yang diajukan*

Select

Apakah punya polis lain yang menjamin risiko kerugian/kerusakan yang sama?*

Select

YA
TIDAK

Nama Perusahaan Asuransi*

No. Polis*

Informasi Rekening Tertanggung/ Pemohon

Nama rekening (tercantum di buku tabungan)*

No. Rekening*

Nama Bank*

Cabang Bank*

Dokumen Asli Yang Wajib Dilengkapi

Dokumen Umum yang diperlukan (Upload kelengkapan dokumen anda)

Asli Boarding Pass, Tiket atau Itinerary*

Passport/ KTP/ KITAS/Identitas tertanggung lainnya*

Bukti apabila mengalami kerugian*

Dokumen Khusus: Kecelakaan Diri,Biaya Pengobatan,Biaya Evakuasi dan Pemulangan Jenazah

Surat Keterangan Medis atau Sertifikat Kematian

Asli Invoice dan Kuitansi

Identitas Ahli Waris dan Kartu Keluarga

Surat Keterangan Medis atau Sertifikat Kematian

Asli Invoice dan Kuitansi

Identitas Ahli Waris dan Kartu Keluarga

Lengkapi captcha dibawah ini

Verifikasi Teks Diperlukan

Saya sudah membaca dan menyetujui Pernyataan Kuasa dan Persetujuan Data Pribadi Pelanggan

Saya bersedia untuk menerima berita dan informasi dari AXA

Ajukan Klaim Perjalanan

SubmitTravelClaimWeb

Formulir Klaim Asuransi Perjalanan